Feeldive Scarlino


RICHIESTA DI INFORMAZIONI PER ACCEDERE ALLE IMMERESIONI RICREATIVE (in apnea, con circuito aperto, con rebreather e/o tecnica) e PROFESSIONALI


Io sottoscritto
Nome:
Data di nascita (gg/mm/aaaa):
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DICHIARA

* di non essere sottoposto alla misura della quarantena per il COVID-19
* di non essere positivo al COVID-19
* di non aver avuto contatti con soggetti positivi al COVID-19 senza i DPI prescritti nei protocolli OMS e/o nazionali
* di non essere stato ricoverato in ospedale con (o a causa) di sintomi polmonari negli ultimi 3 mesi
* di non aver sofferto di gravi sintomi respiratori o estrema stanchezza/affaticamento a domicilio negli ultimi 3 mesi
* di non essere positivo al test rapido sierologico IgM o IgG del COVID-19
* di essere in possesso di un certificato medico in corso di validità (si intende il certificato con validità annuale previsto dalla normativa vigente per l’idoneità medica all’attività agonistica o ricreativa)


SINTOMI SOGGETTIVI RECENTI
Negli ultimi 40 giorni ha accusato
Febbre maggiore a 37.5 Tosse secca
Dispnea, difficoltà respiratoria Mancanza di respiro
Astenia, debolezza Mialgie, dolori muscolari
Polmonite Sintomi simil influenzali
Diarrea Mal di gola, gola infiammata
Anosmia (perdita dell' olfatto) Ageusia (perdita del gusto)
Raffreddore Naso chiuso, che cola
Malattia tromboembolica Malattia trombotica

TERAPIE FARMACOLOGICHE
Negli ultimi mesi ho preso farmaci in modo costante
Attualmente fa uso farmaci (pillole o bustine per os, inalatori o fiale per via intramuscolo o sottocutanea) o prodotti di erboristeria su prescrizione medica o “da banco”

AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E MEDICI

La informiamo che i suoi dati personali e quelli medici rientranti in particolari categorie di dati sono tratti nel rispetto della normativa 679/2016. Il consenso al trattamento è necessario sia per gestire le attività e i servizi che eroghiamo, sia per garantire che ciò avvenga nel rispetto delle indicazioni di sicurezza fornite dalle Autorità Scientifiche e Sanitarie

Il Sottoscritto autorizza il trattamento dei dati medici - particolari categorie di dati
No

Il Sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali
No

AUTORIZZO AD EFFETTURARE SULLA MIA PERSONA, DURANTE IL PERIODO DI PERMANENZA PRESSO LA STRUTTURA, TEST SANITARI DI VERIFICA E MISURAZIONE DELLA TEMPERATURA DA PARTE DEI RESPONSABILI DELLE ATTIVIT À NEL RISPETTO DELLA NORMATIVA VIGENTE IN TEMA DI COVID-19

Il Sottoscritto autorizza
No